Si se hubiera apoyado el magnífico proyecto de justicia social de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1978, el de Atención Primaria de Salud, todos los países estarían hoy en día adecuadamente equipados para hacer frente a la actual crisis del covid-19, y a cualquier problema sanitario común. Pero no: no hubo voluntad política y parece que tampoco ahora.

Un reciente artículo de Alison Rosamund Katz, investigadora del Centro Europa-Tercer Mundo (CETIM) bajo el sugerente título ¿Controlar las epidemias? La OMS tenía la respuesta hace 40 años, cautivó nuestra atención, ya que hace una valoración muy argumentada que demostraba las pautas trazadas desde entonces para tratar eficazmente la incidencia de las pandemias, a través de sistemas de salud completos, equitativos y universalmente accesibles

En este largo camino al ayer recordamos las bases que se sentaron hace exactamente 42 años (6 -12 de septiembre de 1978,) en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, Kazajistán: fue el evento de política de salud internacional más importante de la década de los setenta, y a nuestro juicio el más trascendente de la historia de la OMS. 

La conferencia estuvo organizada por la OMS/OPS Y UNICEF y patrocinado por la entonces Unión Soviética (URSS). En ella participaron 134 países y 67 organizaciones internacionales, con la ausencia importante de la República Popular China. Hoy vale la pena reflexionar sobre estos hechos y, más que todo, sobre el sentido original de ese objetivo, porque en reiteradas ocasiones ha sido mal interpretado y distorsionado.

El lema ‘Salud para todos’ ha sido víctima de simplificaciones conceptuales y facilismos coyunturales condicionados por un modelo hegemónico mundial, que confunde la salud y su cuidado integral con una atención médica reparativa y centrada casi en forma exclusiva en la enfermedad, y sobre todo en su rentabilidad.

La Atención Primaria de Salud (APS) -tal como estaba propuesta por la Declaración de Alma Ata de 1978- fue un proyecto revolucionario de justicia social titulado Salud para todos para el año 2000.  Pero la APS, no recibió apoyo. Por el contrario, en un par de años, sus fundamentos de justicia social y económica quedaron más o menos destruidos y el proyecto se desmanteló progresivamente durante la siguiente década.

 Los Estados miembros más poderosos de la OMS, sus empresas transnacionales y las instituciones financieras internacionales son en gran medida responsables de impedir el establecimiento y mantenimiento de sistemas de salud funcionales y equitativos en los países pobres, además de debilitar y desmantelar los servicios de salud en los países ricos, sostiene Alison Kast.

En todo caso seguimos convencidos que la atención primaria de salud sigue siendo la solución, conscientes en que los distintos intentos de reactivación de la OMS han tropezado con una feroz resistencia de los intereses privados. Nunca ha sido más importante que ahora que los ciudadanos apoyen y se apropien de nuevo del mandato constitucional de justicia social de la OMS que – para bien o para mal – sigue siendo la autoridad sanitaria internacional de los pueblos. 

Tal vez estos estados tendrían mucho de qué responder en los próximos meses, mientras tanto prima nuevamente la amenaza como estrategia, ya que el principal donante no se le ocurre nada mejor que congelar los fondos, demostrando en su imbecilidad un desprecio absoluto por la humanidad, generando más confusión con teorías de complot generadas por los servicios de inteligencia, pero sin el aval de los investigadores y científicos.  

La justicia social, siempre una amenaza para los intereses privados

La Salud para todos, estaba sustentado en gran parte en el Nuevo Orden Económico Internacional (NOEI) propuesto por el Grupo de los 77 (países en desarrollo) en la VI Asamblea Mundial de Naciones Unidas en 1974 y como tal amenazaba profundamente el orden geopolítico.

Desde entonces, bajo la presión de los estados miembros ricos, la OMS se ha ido desviando progresivamente de su amplio mandato de salud pública, de desarrollo, equidad y sistemas de salud sostenibles y se ha orientado hacia enfoques biomédicos limitados y verticales.

En términos sencillos, esto significa ignorar las causas fundamentales (condiciones de vida miserables) en favor de soluciones tecnológicas a corto plazo; descuidar la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud, en favor del tratamiento (invariablemente farmacéutico), e ignorar el hecho de que todos los países ricos mejoraron de manera significativa y sostenible la salud de la población al abordar las condiciones de vida miserables mediante obras públicas y medidas de salud pública.

¿Qué es un sistema de salud que funciona?

Es importante señalar que la APS no era sólo un nivel de servicio de salud. Se refería a un sistema integral y multisectorial en el que los Estados (no el sector privado o los capitalistas "filántropos") tenían la responsabilidad primordial ante los ciudadanos de proporcionar las condiciones esenciales para la salud, es decir, alimentos, agua, saneamiento, educación, vivienda, trabajo decente, un entorno seguro y, por supuesto, los servicios de salud básicos.

“Décadas de experiencia e investigaciones en materia de salud pública señalan sistemáticamente la necesidad de contar con sistemas nacionales de salud financiados con fondos públicos, en los que la mayoría de los servicios se presten por conducto de instituciones públicas, por supuesto, si el objetivo es efectivamente establecer y mantener sistemas de salud amplios, equitativos y universalmente accesibles,” afirma Alison Katz

Además, el acceso universal se facilita considerablemente cuando los servicios de salud son gratuitos en el lugar de atención, lo que es particularmente importante en tiempos de crisis, como una epidemia de enfermedad infecciosa. Para que un sistema de salud funcione y sea sostenible se necesitan Estados soberanos y solventes, hecho que se reconoció plenamente en 1978 y que se refleja en la importancia que se concedió a un Nuevo Orden Económico Internacional.

En resumen, ningún país cuya economía nacional se vea estrangulada por la deuda externa, por una relación de intercambio injusta y por el continuo saqueo de los recursos naturales y que se vea desestabilizado por salidas financieras incontroladas, por la fluctuación desmesurada de los precios de los productos básicos y por la injerencia exterior en cuestiones de soberanía nacional, podrá establecer y mantener un sistema de salud.

 Los Estados soberanos y solventes ofrecerán Salud para Todos, no ayuda internacional, que es parte integral de la arquitectura financiera mundial. Dado su llamamiento explícito a la justicia económica internacional, es poco probable que la APS cuente con la aprobación de la élite mundial.

La oposición al proyecto de justicia social de la OMS fue poderosa, brutal y extremadamente rápida. Fue inmediatamente desestimada como “irrealista”, la calificación que significa invariablemente “no querido por los que deciden”. ¿Qué es exactamente lo que las naciones poderosas y los intereses privados no quieren?

Para responder a esta pregunta, sólo necesitamos recordar los valores y principios de la Atención Primaria de Salud como se establece en la Declaración de Alma Ata.

Declaración de Alma Ata

La salud es un derecho humano fundamental.

La gran desigualdad en el estado de salud de las personas, en particular entre los países desarrollados y los países en desarrollo, es política, social y económicamente inaceptable.

El desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional, tiene una importancia básica para el logro pleno de la salud para todos y para la reducción de la brecha entre el estado de salud de los países en desarrollo y los países desarrollados.

Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de su población, que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas.

La APS incluye al menos, educación, un suministro de alimentos adecuado y una nutrición apropiada, un suministro adecuado de agua potable y saneamiento básico, etc.

La APS abarca todos los sectores y aspectos relacionados con el desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la ganadería, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, la comunicación, etc.

La APS requiere y promueve la máxima confianza y participación de la comunidad y el individuo, etc.

Un mejor y más completo uso de los recursos del mundo, una parte considerable de los cuales se gasta ahora en armamentos y conflictos militares.

¡Imagine la consternación en los pasillos del poder!  Uno de los más venerables y respetados organismos de las Naciones Unidas, promovía un proyecto que podría ser confundido con el socialismo.  La reacción fue salvaje. "No sólo no se quería la Atención Primaria de Salud, sino que no iba a suceder. Y la OMS tenía que ser controlada ", sostiene Alison Katz.

La OMS y el mercado para la salud de un trillón de dólares

Desde 1978, la autoridad sanitaria internacional ha sido víctima de la reestructuración neoliberal, al igual que la mayoría de las instituciones sociales y económicas que sirven al interés público, incluidos, por supuesto, muchos programas y organismos de la ONU. La OMS hoy está de rodillas, profundamente comprometida… y forzada a entrar en el negocio de la salud.

A modo de ilustración, en 2019, el actual Director General de la OMS, el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, presentó el “business case” del Plan de Acción Mundial de su organización de esta manera: “La inversión inicial de 14.100 millones de dólares para el período 2019-2023 es una excelente relación calidad-precio y permitirá rentabilizar la inversión generando un crecimiento económico del 2-4%. Ningún producto básico en el mundo es más valioso”.

¿Por qué el Dr. Tedros debe vender el sector de la salud a los inversores en lugar de discutir el plan quinquenal de la OMS con sus 194 Estados Miembros? Porque la OMS hoy en día está más o menos privatizada.

Controla sólo el 20 % de su presupuesto. El 80% restante consiste en contribuciones voluntarias extrapresupuestarias de los Estados Miembros (ricos) y de fundaciones privadas, casi todas ellas destinadas a prioridades y programas específicos impulsados por los donantes.

La salud representa un mercado billonario en dólares (10 billones -trillons en inglés- de dólares en 2020) como el Foro Económico Mundial no deja de recordar a sus contribuyentes. Las “donaciones” a la OMS o la participación en asociaciones público-privadas para la salud son inversiones valiosas para las empresas multinacionales que buscan nuevas esferas rentables para sus actividades.

La salud ya no se concibe como un derecho humano, tal como se declara en la constitución de la OMS, sino como una mercancía o, en el mejor de los casos, como un aporte a la productividad, tal como lo promovió Jeffrey Sachs en 2001 en el informe de la OMS Invirtiendo en la Salud para el Desarrollo Económico.

De Alma Ata a Davos   

En enero de 1999, en el Foro Económico Mundial de Davos, Kofi Annan propuso que los líderes empresariales del mundo y las Naciones Unidas “inicien un Pacto Mundial de valores y principios compartidos, que de un rostro humano al mercado mundial”.

 Sin mandato, el Secretario General ofreció el apoyo de la ONU “para un entorno que favorezca el comercio y la apertura de los mercados” a cambio del compromiso (sin mecanismo de aplicación) de las empresas con nueve principios en el ámbito de los derechos humanos, el trabajo, el medio ambiente y la lucha contra la corrupción.

De manera similar, la OMS, en la década de los años 90, bajo la dirección de la Dra. Gro Harlem Brundtland, adoptó modelos empresariales impulsados por los donantes y dirigidos por el sector privado y puso en marcha múltiples asociaciones entre el sector público y el privado (APP) para ejecutar programas verticales destinados a enfermedades específicas.

 Esos acuerdos han aumentado aún más el poder de las empresas trasnacionales para dirigir la política sanitaria y han socavado y fragmentado los sistemas de salud de muchos países.

En la actualidad, casi toda la labor sanitaria internacional se organiza a través de asociaciones entre el sector público y el privado, que representan otro mecanismo más de extracción de riqueza (del 99% al 1% más ricos) aprovechando del sector público para obtener beneficios privados. Sólo hay una razón por la que las organizaciones con responsabilidades públicas están adoptando estos acuerdos.

Se considera que son la única fuente de fondos sin explotar, lo que en cierta medida es cierto. Pero eso se debe a que, bajo los regímenes neoliberales, los presupuestos del sector público han sido recortados y las bases impositivas destruidas. Esta evolución es a su vez el resultado de la influencia de las transnacionales en los gobiernos y las instituciones financieras internacionales.

La solución al problema de los recursos para la salud no es que los organismos públicos vayan a mendigar al sector privado o a las fundaciones de famosos filántropos, ellos mismos completamente identificados con el capitalismo transnacional.

La solución hoy en día, como lo fue en Alma Ata hace 42 años, es la justicia económica y una base impositiva adecuada, así como la financiación apropiada de las instituciones públicas como la OMS a través de los presupuestos ordinarios para que pueda cumplir con sus responsabilidades internacionales sin impedimentos por parte de los intereses corporativos

La OMS ha hecho varios intentos de reactivar la APS o al menos algunos aspectos de su proyecto de justicia social, en particular en 2008, con la publicación de Atención primaria de salud: Ahora más que nunca. La lectura atenta de este informe revela una versión de la APS amputada de todos los valores y principios de Alma Ata.

 Increíblemente, en el informe no se mencionan la salud como derecho humano, ni los determinantes sociales y económicos de la salud, la responsabilidad primordial del Estado en materia de salud, el desarrollo emancipador y el espíritu de autosuficiencia y autodeterminación, por no hablar de la necesidad de abordar la pobreza y la desigualdad a través de un Nuevo Orden Económico Internacional.

En los intentos posteriores de la OMS por revivir la APS se ha hablado de los derechos humanos y a veces se ha hecho referencia a la desigualdad dentro de las sociedades (pero nunca entre países), pero en ninguno de ellos se menciona el verdadero pilar de la Salud para Todos, que es un orden económico internacional justo y racional.

Desde aproximadamente el año 2000, en vista de la falta de apoyo por parte de sus patrocinadores financieros para cualquier revitalización genuina de la APS, la OMS ha frenado drásticamente sus ambiciones y ahora lucha por promover algo llamado Cobertura Sanitaria Universal (CSU).

 Tal como se concibe actualmente, y a pesar de las invocaciones al espíritu de Alma Ata, la CSU ha conservado algunos aspectos de la APS, pero, en varios sentidos, representa una regresión sustancial con respecto al proyecto de justicia social de la OMS.

Tal vez como afirma Alison Katz ,“el único resultado positivo de una pandemia de enfermedades infecciosas, como la de Covid 19, es que los pueblos del mundo exigirán la independencia de la OMS del control de las empresas y una auténtica reactivación de la Atención Primaria de Salud, mediante la mano visible de la justicia social y no la mano invisible del mercado”.

Eduardo Camín

Periodista uruguayo acreditado en ONU-Ginebra.  Analista asociado al Centro Latinoamericano de Análisis Estratégico (CLAE, www.estrategia.la )