El pasado 22 de febrero del 2016, las autoridades del Ministerio de Salud de Costa Rica confirmaron el primer caso de zika autóctono (ver  nota  de La Nación), convirtiéndose en el último Estado de la región en proceder a este reconocimiento oficial. Esta confirmación fue seguida por una declaratoria de emergencia sanitaria en el cantón de Nicoya en Guanacaste (ver  nota  de La Nación), así como por el anuncio de un recrudecimiento de acciones preventivas en casas y propiedades privadas en todo el país. Menos de 24 horas después, las autoridades valoraban extender la emergencia sanitaria a todo el territorio costarricense (ver  nota  de ElPais.cr). Finalmente, el 25 de febrero, se declaró emergencia en únicamente 31 de los 81 cantones de Costa Rica (ver nota de La Nación).

Es de notar que la mujer embarazada de 24 años, habitante de la localidad de Samara y objeto de dicha confirmación, adujó haber sido informada mediante la prensa de su condición de primer caso en Costa Rica, y no mediante una comunicación de las autoridades de salud (ver  nota  de La Nación titulada: "Embarazada con zika: 'Nadie me ha confirmado los resultados de mis exámenes"). 

Consideraciones previas sobre el zika

El zika es vehiculado por mosquitos en algunas zonas tropicales, cuya capacidad de propagación varía en función de distintas variables, incluyendo parámetros climatológicos, y de otra índole. Si bien las autoridades proceden a fumigaciones en casas y en depósitos de agua estancada cuando intentan erradicar esos mosquitos, existen otros espacios que deberían llamarles la atención. Desde 1992, la Organización Mundial de la Salud (OMS) advirtió, con relación a la construcción de represas, embalses, canales de riego y otro tipo de obras en zonas tropicales y subtropicales, que “Los cambios hidrológicos producidos por las obras de irrigación o la construcción de represas pueden llevar a aumentar sustancialmente la extensión de los criaderos de mosquito y su duración estacional ”(Nota 1).

Uno de los mosquitos transmisores del zika es el Aedes Aegypti, que también transmite el dengue y el chikungunya (remitimos al lector poco familiarizado a las fichas técnicas sobre el  dengue  y el chikungunya elaboradas por la OMS). La picadura causa dolores, fiebres leves, nauseas, vómitos y diarreas. A diferencia del dengue y del chikungunya, el zika es asociado a problemas neurológicos a mediano plazo en las personas infectadas, y a algunas malformaciones producidas en los cerebros de los fetos de mujeres embarazadas.

En el primer caso, los trastornos del sistema nervioso pueden llevar a lo que se denomina el “Síndrome de Guillain-Barré” que afecta los nervios periféricos del ser humano (ver ficha  elaborada por la OMS). Precisamente durante esta semana, investigadores del Institut Pasteur en Francia confirmaron la estrecha relación existente entre el zika y este tipo de padecimiento, afirmando que: “Los vínculos son tan fuertes como los que existen entre el tabaco y el cáncer” (ver  nota  de prensa).

En cuanto a las malformaciones causadas por el virus del zika, se trata, según diversos centros de investigación, de anomalías graves en el desarrollo del cerebro del niño. Una de ellas, pero no la única (Nota 2) es la microcefalia: "un trastorno neurológico poco frecuente en la que la cabeza del bebé es mucho más pequeña que las cabezas de los otros niños de la misma edad y sexo. A veces se detecta al nacer, y es generalmente es el resultado de un desarrollo cerebral anormal en el útero o que no está creciendo como debería después de nacer" (ver  sitio  con definición de esta anomalía e información variada sobre la misma). 

La relación entre la microcefalia y el zika no es nueva. Se puede leer en este enlace del mismo Institut Pasteur en Francia (ver  ficha técnica  sobre el zika) que: "Complications.  Les complications sont peu fréquentes mais dans le cas d’une importante épidémie, elles ne doivent être négligées. Certains cas de complications neurologiques post-infectieuses, de type syndrome de Guillain-Barré, ont été constatés au Brésil et en Polynésie française. Ce syndrome se caractérise par une paralysie ascendante progressive qui peut atteindre les muscles respiratoires". Les femmes enceintes risquent de transmettre le virus au fœtus, ce qui peut engendrer de graves anomalies du développement cérébral chez l’enfant".

Un aspecto a tomar en cuenta es el hecho que el semen de un hombre infectado puede también transmitir el zika a una mujer. En una investigación del 2013 del Dr. Musso (ver  artículo ), se concluye que además del semen como tal, las vías urinarias podrían de igual manera vehicular el zika.  Se lee que: "Our findings support the hypothesis that ZIKV can be transmitted by sexual intercourse. Furthermore, the observation that ZIKV RNA was detectable in urine after viremia clearance in blood suggests that, as found for DENV and WNV infections, urine samples can yield evidence ofZIKV for late diagnosis, but more investigation is needed" (Nota 3).

El pasado 3 de febrero del 2016, Estados Unidos detectó un caso de zika transmitido por vía sexual (ver  artículo  de El Pais titulado: "Estados Unidos se prepara ante la transmisión sexual del zika. Texas confirma que una persona se infectó tras mantener relaciones sexuales con un individuo contagiado en Venezuela". Las autoridades sanitarias en Francia confirmaron el primer caso de zika debido a este mismo tipo de transmisión hace pocos días, el pasado 27 de febrero del 2016 (ver  nota ).

Algunas investigaciones apuntan al recelo extremo a la hora de proceder a recibir sangre por parte de un donador, ya que se sospecha que también el virus puede ser transmitido de esta forma: sobre esta particular forma de transmisión del zika, remitimos al  estudio  del Dr Musso y de su equipo, publicado en el sitio Eurosurveillance, titulado. "Potential for zika virus transmission through blood transfusion demonstrated during an outbreak in French Polynesia, November 2013 to February 2014". 

Trastornos al sistema neurológico, efectos sobre el futuro cerebro del feto, transmisión  mediante sangre o semen, son aspectos que no pueden pasar desapercibidos. Este dramático panorama interpela a toda la comunidad científica internacional: el zika constituye, sin lugar a dudas, una amenaza potencial para la población de cualquier Estado, en particular para las mujeres embarazadas y las que deseen procrear. 

El zika en el hemisferio americano

Con relación a la emergencia suscitada en el hemisferio americano, cabe señalar que en mayo del 2015 se detectó el primer caso de zika en Brasil. En noviembre del 2015, el titular de la cartera de salud en Brasil indicó que: "... hay una correlación positiva entre el virus zika y los casos de microcefalia. "Es el primer caso en el mundo y, por lo inédito de la situación, no tenemos datos de otros países que puedan orientarnos" (ver  nota  del 27/11/2015 de El Pais (España) titulada: “Microcefalia: la enfermedad que asusta a las embarazadas en Brasil “). Tratándose de un Estado cuyas autoridades, a diferencia de las de otros, cuentan con laboratorios epidemiológicos y con una capacidad técnica de investigación mucho más desarrollada que en otras latitudes, la aseveración hecha merecía ser tomada muy en cuenta por los demás Estados de la región. 

Dos meses después de esta nota, se leyó en el mismo matutino madrileño con relación a la situación en Brasil ( nota  de su edición del 26/01/2016) que: "La microcefalia, una grave enfermedad cerebral, afecta ya a 3.893 bebés". Para las futuras madres cuyos bebés han sido diagnosticados con microcefalia, se lee en esa misma nota: "…, la mayor preocupación de esas mujeres no es científica. Lo que quieren saber es qué pasará con sus hijos después de que nazcan. Pero eso tampoco se sabe. Por eso ellas viven una especie de lotería siniestra. En función de la zona del cerebro atacada por el virus, sus hijos tendrán dificultades de visión o de habla, o retraso en el desarrollo de habilidades motoras o intelectuales. “Tenemos un porcentaje significativo de casos de parálisis cerebral”, explica Janeusa Primo, coordinadora del Ambulatorio de Neuropediatría de las Obras Sociales Hermana Dulce (OSID, por sus siglas en portugués), una de las principales instituciones filantrópicas de Salvador". 

Desde finales del 2015, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) advirtió de la rápida propagación del zika, ello debido a varios factores propios de la región. Lo hizo en los siguientes términos que nos ha parecido oportuno señalar: "El zika es un virus transmitido por mosquitos que es nuevo para las Américas. Desde que Brasil informó los primeros casos de transmisión local del virus en mayo de 2015, se ha extendido a 26 países y territorios de las Américas (hasta el 30 de enero de 2016). Hay dos razones principales para la rápida propagación del virus: (1) la población de las Américas no había estado expuesta anteriormente al zika y por lo tanto carece de inmunidad, y (2) el mosquito Aedes –principal vector para la transmisión del zika– está presente en todos los países de la región, con excepción de Canadá y Chile continental" (ver  nota  de la OPS). 

El pasado 26 de febrero, las autoridades sanitarias de Estados Unidos confirmaron que 9 mujeres embarazadas padecen del zika. Se lee en esta  nota  que: "Entre estas nueve mujeres, dos sufrieron abortos involuntarios, dos abortaron y tres ya dieron a luz. De los niños nacidos, uno padece una microcefalia severa". La precisión merece mención, al  mantenerse la interrogante sobre la proporción real entre recién nacidos de mujeres infectadas por el zika y malformación cerebral detectada en el feto. En España, el tercer caso de mujer en gestación infectada debido a un viaje en el exterior se confirmó el pasado lunes 29 de febrero (ver nota de El Mundo). Se puede leer en este mismo artículo una recomendación que no se ha leído en otras latitudes:  ”Entre otras cuestiones, se recomienda a cualquier persona que haya estado en alguna zona en la que exista el virus posponer 28 días desde su regreso las relaciones sexuales sin protección con mujeres que estén embarazadas o tengan intención de serlo, para evitar un posible contagio a través del semen y dado el posible riesgo de microcefalia fetal”.

Una inusual solicitud de Costa Rica

La alerta en Brasil con relación a los riesgos que el zika pueda significar para mujeres embarazadas no parece haber tenido mayor eco en Costa Rica, al menos hasta la fecha en que se redactan estas breves líneas. El 20 de enero del 2016 (ver  nota  de prensa), las autoridades de salud recomendaron únicamente a mujeres costarricenses embarazadas evitar viajar a países afectados por el zika. El viernes 5 de febrero, la OMS incluyó a Costa Rica en la lista de 33 Estados afectados (ver nota de La Nación). El lunes 8 de febrero, en esta  nota  de un medio de prensa, se lee que para el Ministro de Salud de Costa Rica, “aún no existe una evidencia contundente de que el zika esté produciendo la microcefalia”. “Yo tengo que construir las recomendaciones en función de la evidencia. En Costa Rica jamás podría recomendar a las parejas que se abstengan de embarazarse". 

El martes 9 de febrero del 2016, las autoridades de salud de Costa Rica formalmente solicitaron a la OMS retirar a Costa Rica de los Estados afectados por el virus del zika (ver  nota  de La Nación). Según se lee, el titular de la cartera de Salud en Costa Rica señaló las razones dadas a la OMS para solicitar dicho retiro: "A nuestro criterio, no hay evidencia que el virus esté circulando en el vector (el zancudo Aedes aegypti, transmisor también de los virus del dengue y chikunguña). Pedimos, respetuosamente, que se considere salir de esa lista. Nos metieron en un registro con otros países donde hay decenas y hasta centenares de casos confirmados, como Nicaragua, México o naciones de Sudamérica".

Salvo error de nuestra parte, Costa Rica es el único Estado miembro de la OMS ubicado en el hemisferio americano en haber solicitado su retiro de esta lista, y no se tiene claridad sobre las motivaciones reales para haberlo hecho. El 1ero de febrero se reportó en Estados Unidos un caso de un turista proveniente de Costa Rica contagiado con zika (ver  nota  de prensa). 

Una rápida revisión de la práctica indica que resulta bastante inusual que un Estado cuestione la capacidad técnica de una organización internacional como la OMS para exigir ser retirado de una lista de Estados afectados por algún tipo de virus objeto de una alerta internacional. Con respecto a esta original petición hecha por Costa Rica, resulta oportuno precisar cuál ha sido la cronología de las diversas alertas y emergencias decretadas en la región circundante a Costa Rica por parte de autoridades sanitarias nacionales con relación al zika.

Distinguiremos las alertas declaradas por las organizaciones internacionales a cargo de la salud humana de las decretadas por Estados. Entre estas últimas, separaremos las denominadas “alertas de viaje” de las demás alertas o emergencias sanitarias.

Alertas de entidades internacionales

Con relación a alertas declaradas por parte de organizaciones internacionales técnicas a cargo de la salud, resulta oportuno señalar que desde el 1ero de diciembre del 2015, una alerta epidemiológica conjuntamente suscrita por la OMS y la OPS (Organización Panamericana para la Salud) (ver  texto ) indicaba: "Orientaciones para la notificación internacional. Considerando la reciente introducción del virus Zika en las Américas, y en beneficio de la vigilancia integrada de los arbovirus, se orienta a las autoridades nacionales de salud pública a informar a la OPS/OMS, a través de los canales establecidos por el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), sobre los casos confirmados por laboratorio de infección por virus Zika que se registren en los países y territorios de la Región de las Américas. Adicionalmente, y a fin de contribuir con el conocimiento de las posibles secuelas de este virus, la OPS/OMS solicita a los Estados Miembros que notifiquen todo incremento de síndromes neurológicos y síndrome autoinmune(tanto en niños como en adultos) o un incremento en las anomalías congénitas en recién nacidos, que no puedan ser explicados por una causa conocida". 

Con relación a los riesgos para mujeres embarazadas, esta misma alerta conjunta OMS/OPS constituye un verdadero desafío para muchos de los sistemas de salud estatales, al precisar que: "Es importante asegurar la asistencia de las embarazadas al cuidado y control prenatal, incluyendo la realización de los exámenes clínicos y paraclínicos básicos conforme a los protocolos nacionales establecidos. En zonas donde circula el virus Zika se recomienda enfatizar la necesidad de que las embarazadas tomen precauciones personales para evitar el contacto con el vector (ver recomendaciones sobre medidas de prevención personal en la página 10-11 de este documento). Debe realizarse el seguimiento de recién nacidos con anomalías congénitas para determinar los resultados del neurodesarrollo. La evaluación de los recién nacidos con anomalías congénitas requiere la participación de equipos multidisciplinarios, incluidos neuropediatras, genetistas, rehabilitadores, psicólogos y especialistas de servicios sociales entre otros. Los padres o responsables designados deberán ser debidamente informados de la condición encontrada en el feto o recién nacido, en particular si aumenta el riesgo de un resultado adverso. Deberán ser educados sobre la importancia de acudir a las consultas de seguimiento y a seguir los consejos de salud y medidas de prevención de enfermedades". 

El 1ero de febrero del 2016, la OMS, mediante declaración oficial titulada "Declaración de la OMS sobre la primera reunión del Comité de Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional (2005) sobre el virus del Zika y el aumento de los trastornos neurológicos y las malformaciones congénitas", indicó (ver  texto completo ) que: "El Comité recomendó que se declare que el conglomerado reciente de casos de microcefalia y otros trastornos neurológicos notificados en el Brasil, después de un conglomerado similar en la Polinesia francesa en el 2014, constituye una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII)". 

Alertas decretadas por Estados de la región

La fecha del 9 de febrero escogida por Costa Rica para solicitar su retiro a la OMS de la lista de países afectados resulta aún más sorprendente cuando se detalla la cronología de las diversas alertas con relación al zika por parte de Estados del hemisferio americano (o que posean territorios en esta región del mundo).  De manera a aclarar el panorama regional, distinguiremos las llamadas alertas de viaje, en la que se recomienda a turistas tomar ciertas previsiones en caso de viajar a territorios de Estados afectados por el zika, de las alertas destinadas a combatir el virus desde el territorio de un Estado.

-  Alertas de viaje -

El 16 de enero del 2016, las autoridades sanitarias de Estados Unidos emitieron una alerta de viaje a sus nacionales, en particular a mujeres embarazadas o susceptibles de serlo durante su estadía, para 14 Estados o territorios de América Latina debido al virus del zika (ver  nota  de la BBC). Los 14 destinos señalados son: Brasil, Colombia, El Salvador, Guyana Francesa, Martinica, Guatemala, Haití, Honduras, México, Panamá, Paraguay, Surinam, Venezuela y Puerto Rico. Cabe señalar que desde el 10 de diciembre del 2015, la agencia norteamericana oficial en Estados Unidos ( el Centers for Disease Control and Prevention conocido por sus siglas CDCP) había elaborado un listado de Estados afectados por el zika (ver  nota ), precisando que: "In November 2015, the first local transmission of Zika virus infection (Zika) was reported in Central America. Local transmission means that mosquitoes in the area have been infected with Zika virus, spreading it to people. Since then, the following Central American countries have reported ongoing transmission of Zika: Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panama". No obstante, no fue sino hasta el 16 de enero del 2016 que se divulgó este listado inicial, extendiéndolo a 14 destinos turísticos en América Latina.  Notemos que entre la nota del 10 de diciembre y la lista del 16 de enero, por alguna razón, Costa Rica (así como Nicaragua) desaparecieron del listado.

Cabe señalar que 24 horas antes del anuncio realizado por Estados Unidos, Francia emitió una alerta de viaje, con fecha del 15 de enero del 2016: en ella, las autoridades sanitarias emitieron una alerta para los territorios de Martinica y Guyana francesa, indicando, entre otros puntos (ver  comunicado oficial ) que: "La gravité n’est pas immédiate mais plutôt liée à la survenue de complications neurologiques, dont le syndrome de Guillain-Barré (SGB) incitant à une vigilance spécifique en cas d’épidémie. A également été constatée une augmentation inhabituelle des cas de microcéphalie chez les foetus et les nouveau-nés entrainant des malformations du système nerveux". 

Posterior a la alerta de viaje de Estados Unidos, el 21 de enero del 2016 fue comunicado una similar por el órgano técnico de la Unión Europea (UE) equivalente al CDCP norteamericano. Leemos en este documento del ECDC  sobre recomendaciones a turistas europeos, entre otras cosas, que: "Advise pregnant women and women who are trying to become pregnant, and who plan to travel to the areas experiencing transmission of Zika virus, to discuss their travel plans with their healthcare providers and to consider postponing their travel to affected areas, especially to areas with increasing or widespread transmission. Advise EU citizens who live in areas with Zika virus transmission to take individual protective measures to prevent mosquito bites. This applies particularly for pregnant women and women who are trying to become pregnant living in areas with increasing or widespread transmission". 

El 26 de enero, Argentina emitió de igual forma una alerta para mujeres embarazadas susceptibles de viajar a Estados afectados por el zika (ver  nota  de Telam).

-Alertas o emergencias sanitarias nacionales -

Si bien la OPS y la OMS emitieron una recomendación sobre la propagación del zika el 1ero de diciembre del 2015 para la región, cada Estado consideró (en función de criterios de otra índole) proceder a declarar algún tipo de alerta. Intentaremos seguir la cronología de estas alertas, y advertimos desde ya al lector que nos basamos en gran parte en reportes de prensa. Es muy posible que  existan muchas otras alertas o emergencias sanitarias a las que mencionaremos a continuación: la brevedad de esta nota no pretende en lo más mínimo a la exhaustividad y debemos indicar que los sitios de las autoridades de salud no siempre ofrecen información de forma muy ágil.

El 10 de diciembre del 2015, México circuló una alerta epidemiológica para todo su territorio con relación al zika y a acciones a tomar (ver  texto ). 

El 19 de diciembre del 2015, los primeros casos fueron reportados oficialmente por Francia en Martinica y en Guyana francesa (ver nota  de Le Monde). 

El 20 de enero del 2016, Brasil solicitó a mujeres embarazadas no viajar a su territorio (ver  nota  de La Voz). 

El mismo 26 de enero del 2016, Colombia recomendó mediante sus autoridades sanitarias que las mujeres colombianas evitaran embarazos (ver  nota  de la BBC)  y decretó alerta por la fase expansiva en la que se encontraba el zika en territorio colombiano (ver  nota  de prensa). 

El  26 de enero del 2016, El Salvador procedió a esta misma recomendación con relación a embarazos en su territorio,(ver  nota  de El Pais), precisando que esta recomendación para parejas y mujeres salvadoreñas se mantendrá hasta el año 2018. 

El 26 de enero del 2016, en Panamá, luego de reportarse 42 casos de zika en la parte caribeña, "las autoridades sanitarias de Panamá recomendaron aplazar los embarazos en una comarca indígena del Caribe en donde se han registrado 42 casos de zika" (ver  nota  de prensa). El pasado 16 de febrero, Panamá declaró emergencia sanitaria (ver  nota  de prensa). 

El 28 de enero del 2016, Nicaragua confirmó el tercer caso de zika en su territorio (ver  nota  de La Prensa), y el 3 de febrero, confirmó que el número de afectados supera las 20 personas (ver  nota  del mismo rotativo nicaragüense). 
 

El 30 de enero del 2016, las autoridades sanitarias de Guatemala confirmaron que las personas afectadas por el zika superaban las 100 personas en su territorio (ver  nota  de prensa). 

A modo de conclusión: un actuar del Estado costarricense desconcertante

Considerando la ubicación geográfica de Costa Rica entre Colombia y El Salvador, y tomando en cuenta que Guatemala, Honduras y Panamá fueron incluidos en la alerta de viaje de Estados Unidos desde mediados de enero del 2016, resulta sorprendente el planteamiento hecho a la OMS por parte de Costa Rica el pasado 9 de febrero del 2016 solicitando ser retirada de la “lista zika”.

No se ha tenido acceso al documento oficial enviado por las autoridades de salud de Costa Rica a la OMS y agradeceríamos a algún lector informado remitírnoslo por correo electrónico (al siguiente correo: cursodicr(a)gmail.com). En caso de ser requerida, se garantizará total confidencialidad sobre un documento que consideramos debiera ser de acceso público, al revestir un interés público (y que no ha sido difundido ni revelado a medios de prensa en cuanto a su contenido exacto).

A la fecha, se desconoce de igual manera la respuesta brindada por la OMS a tan peculiar petición de las autoridades sanitarias de Costa Rica. Al momento de redactar estas líneas, tampoco se ha tenido conocimiento de alguna recomendación por parte del Ministerio de Salud de Costa Rica con relación a evitar embarazos a corto y mediano plazo a la población femenina. Sus autoridades habían recomendado a mujeres embarazadas no viajar a Estados afectados por el zika el pasado 20 de enero del 2016 (ver  nota  de prensa de La Nación); el pasado 23 de febrero, recomendaron únicamente que las mujeres embarazadas no viajen a la región costera de Guanacaste (ver  nota  de La Nación).

Notas

Nota 1: Véase OMS, “Lo que Usted debe saber sobre enfermedades transmitidas por vectores”, 1992, pp.71-72. Texto disponible  aquí . Remitimos de igual manera a otro estudio posterior de 1994, OMS, Enfermedades parasitarias y desarrollo hidráulico. Necesidad de una negociación intersectorial, 1994. Texto disponible aquí .

Nota 2: Véase, entre muchos otros, este reciente artículo científico sobre efectos del zika en el feto, SAMO M. et alii, "Zika Virus Infection and Stillbirths: A Case of Hydrops Fetalis, Hydranencephaly and Fetal Demise", Febrero del 2016. Artículo disponible aquí .

Nota 3: Véase MUSSO D. et alii, “Potential Sexual Transmission of Zika Virus », Febrero 2015, Artículo disponible aquí .

Nicolás Boeglin

 Profesor de Derecho Internacional Público, Facultad de Derecho, Universidad de Costa Rica (UCR)